附件3

劳动者 姓      名

性别

年  龄

联 系 电 话

身份证号码

联系地址

用人单位名称

用人单位联系人

联系电话

用人单位地址

邮政编码

既往病史

提起诊断的职业病种类

□职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病             □职业性眼病                    □职业性耳鼻喉口腔疾病                       □职业性化学中毒               □物理因素所致职业病                         □职业性肿瘤                  □职业性传染病                               □其他职业病                  □职业性皮肤病

劳动者职业病危害因素接触史（不够填写可附页）

起止时间

工作单位

工种

岗位

接触的危害因素名称

劳动者提供的资料： □劳动关系证明材料； □劳动者的身份证复印件； □职业病诊断资料                                       。 本人声明提供的所有是真实的。 当事人：（盖章）                                                            日期：  年   月   日

代理人姓名

代理劳动者（）

代理人身份证号码

联系方式

代理用人单位（）

代理人签名：                                       日期：     年      月     日

　　　　　　　　　　　　　　　　                           编号：
注:1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系证明材料等，并在复印件上签名确认
2.委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。
3.资料提交人应当在所提交的所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。
4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。
5.提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。