职业病诊断就诊登记表

文章来源:未知    发布时间:2019-10-15    浏览次数:

附件3
职业病诊断就诊登记表
 

劳动者
姓      名
  性别   年  龄   联 系 电 话  
身份证号码   联系地址  
用人单位名称   用人单位联系人   联系电话  
用人单位地址   邮政编码  
既往病史  
提起诊断的职业病种类 □职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病             □职业性眼病                   
□职业性耳鼻喉口腔疾病                       □职业性化学中毒              
□物理因素所致职业病                         □职业性肿瘤                 
□职业性传染病                               □其他职业病                 
□职业性皮肤病                           
劳动者职业病危害因素接触史(不够填写可附页) 起止时间 工作单位 工种 平均日接触时间 平均每周工作日 接触的危害因素名称
           
           
           
           
劳动者提供的资料:
□劳动关系证明材料;
□劳动者的身份证复印件;
□职业病诊断资料                                       。
本人声明提供的所有是真实的。
当事人:(盖章)
                                                           日期:  年   月   日
代理人姓名   代理劳动者() 代理人身份证号码   联系方式  
代理用人单位()
代理人签名:                                       日期:     年      月     日
                                         
                                           编号:
注:1.劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系证明材料等,并在复印件上签名确认
2.委托代理的,还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件,并在复印件上签名确认。
3.资料提交人应当在所提交的所提交的资料首页上签名确认,并注明页数。
4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还,请自留备份。
5.提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整。

主办单位:十堰市职业病防治院-十堰职业卫生专业委员会合办  鄂ICP备14001516号  鄂公网安备 42030302000243号
地址:十堰市张湾区广东路53号  电话:0719-8222583  邮编:442001  E-mail:104173843@qq.com  技术支持:十堰秋山网络