附件5  
此证明是劳动者要求职业病诊断鉴定必须提供的资料之一，用人单位或劳动者按要求如实认真填写，不得空项，并加盖用人单位公章。

劳动者姓名：               性别：           出生日期：      年    月    日

劳动者身份证号码：                          联系电话：

用人单位（全称）：                           邮政编码：

单位地址：     省      市       县（区）      乡          街      号

用人单位联系人：                联系电话：               传真：

 
劳动者职业史及职业接触史

起止时间	年   月   日— 年   月   日	年   月   日— 年   月   日	年  月  日— 年  月  日
工作单位
部门或车间
工  种
职业病危害因素
平均日接触时间
平均每周工作日
作业场所防护设施
个人防护用品
同工种发病情况

 
劳动者既往史

上岗前健康状况：
曾患疾病（包括职业病）情况	年   月曾患          ，治疗情况：      年   月曾患          ，治疗情况：

经办人签字（盖章）                         填表日期：       年   月   日
劳动者签字：                                   日期：       年   月   日