劳动者职业史、既往史证明

文章来源:未知    发布时间:2019-10-15    浏览次数:

附件5
劳动者职业史、既往史证明
 
此证明是劳动者要求职业病诊断鉴定必须提供的资料之一,用人单位或劳动者按要求如实认真填写,不得空项,并加盖用人单位公章。

劳动者姓名:               性别:           出生日期:      年    月    日
劳动者身份证号码:                          联系电话:
用人单位(全称):                           邮政编码:
单位地址:     省      市       县(区)      乡          街      号
用人单位联系人:                联系电话:               传真:
 
劳动者职业史及职业接触史
起止时间 年   月   日—
年   月   日
 年   月   日—
年   月   日
年  月  日—
年  月  日
工作单位      
部门或车间      
工  种      
职业病危害因素      
平均日接触时间      
平均每周工作日      
作业场所防护设施      
个人防护用品      
同工种发病情况      
 
劳动者既往史
上岗前健康状况:
曾患疾病(包括职业病)情况 年   月曾患          ,治疗情况:
     年   月曾患          ,治疗情况:

经办人签字(盖章)                         填表日期:       年   月   日

劳动者签字:                                   日期:       年   月   日

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