劳动者职业史、既往史证明
文章来源:未知 发布时间:2020-11-24 浏览次数:
附件5
此证明是劳动者要求职业病诊断鉴定必须提供的资料之一,用人单位或劳动者按要求如实认真填写,不得空项,并加盖用人单位公章。
劳动者职业史及职业接触史
劳动者既往史
经办人签字(盖章) 填表日期: 年 月 日
劳动者签字: 日期: 年 月 日
劳动者职业史、既往史证明
此证明是劳动者要求职业病诊断鉴定必须提供的资料之一,用人单位或劳动者按要求如实认真填写,不得空项,并加盖用人单位公章。
劳动者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 |
劳动者身份证号码: 联系电话: |
用人单位(全称): 邮政编码: |
单位地址: 省 市 县(区) 乡 街 号 |
用人单位联系人: 联系电话: 传真: |
劳动者职业史及职业接触史
起止时间 |
年 月 日— 年 月 日 |
年 月 日— 年 月 日 |
年 月 日— 年 月 日 |
工作单位 | |||
部门或车间 | |||
工 种 | |||
职业病危害因素 | |||
平均日接触时间 | |||
平均每周工作日 | |||
作业场所防护设施 | |||
个人防护用品 | |||
同工种发病情况 |
劳动者既往史
上岗前健康状况: | |
曾患疾病(包括职业病)情况 |
年 月曾患 ,治疗情况: 年 月曾患 ,治疗情况: |
劳动者签字: 日期: 年 月 日
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